BOLETIM CLÍNICO - número 7 - outubro/1999
Boletim Clínico | Psicologia Revista | Artigos
3. Uma contribuição para o estudo do papel do estresse no aparecimento da síndrome do pânico - Marina Pereira Boccalandro[1]
Introdução:
A síndrome do pânico é, hoje, um dos motivos freqüentes de procura de ajuda psiquiátrica e psicoterapêutica.Entendemos por síndrome um "estado mórbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas, e que pode ser produzido por mais de uma causa"... No sentido figurado podemos entender síndrome como um "conjunto de características de sinais associados a uma condição crítica, susceptíveis de despertar reações de temor e insegurança"... A origem da palavra é do grego syndromé, que significa concurso. (Ferreira, 1986, pág. 1590)
A freqüência com que têm aparecido pessoas portadoras dessa síndrome, tanto no nosso consultório particular, como na triagem da Clínica Psicológica "Ana Maria Poppovic" da PUC/SP, onde também trabalhamos, nos induziram a pesquisar mais profundamente as causas, o desenvolvimento e a terapia da mesma.
Na literatura dos Estados Unidos da América, aparece uma incidência de 16 americanos em cada mil que têm episódios dessa crise alguma vez em suas vidas. Esses dados são fornecidos pelo Departamento de Saúde e Serviço Social dos Estados Unidos da América (1992).
"Nos Estados Unidos, 20% das consultas de saúde mental referem-se a ataques de pânico" (Gentil, 1996, pág. 16).
No Brasil, não temos dados estatísticos tão abrangentes.
Gentil (1996) estima que até 4% da população geral brasileira pode sofrer de Pânico/Agorafobia (PAG), (pág. 101).
Vamos agora voltar no tempo e procurar verificar de onde vem o termo pânico. Segundo Caetano (1987), esse termo deriva do nome do deus grego Pã, que era filho do deus Hermes e de Penélope. Segundo alguns mitólogos, ele era porém filho de Orneis (uma ninfa) e ainda, segundo outros, de Amalthéia (uma cabra). Todos concordam na descrição do deus Pã, como sendo uma mistura de forma humana e de bode e terrivelmente feio, que despertava reação de susto (medo), que era designada como pânico. Algumas pessoas tinham medo (phobos), de freqüentar o lugar público (ágora), daí derivando o termo agorafobia, para designar uma das reações que acompanha o pânico (Caetano, 1987, pág. 15).
Várias hipóteses têm sido levantadas para explicar o aparecimento desse distúrbio, desde causas psicológicas até fisiológicas.
Dentro da área médica, a "conduta mais tradicional é atribuir as intensas manifestações dos ataques de pânico a uma causa física, por exemplo disfunção cardiológica, endócrina ou neurológica" ... "é conhecida a associação da PAG com a síndrome do prolapso mitral" ... "tem sido associada com a asma brônquica" ... "com alterações eletroencefalográficas" e muitas outras associações tem sido feitas ao longo dos anos. (Gentil e Lotufo, 1996, pág. 101).
Botelho, em seu livro "A Síndrome do Pânico e Hipoglicemia", coloca a hipoglicemia como sendo uma das causas do aparecimento dessa síndrome. (Botelho, 1996, pág. 15).
Já Freud, diagnosticou uma jovem como sendo portadora de histeria, pelo relato que ela lhe fez de seus sintomas, sintomas esses que, hoje, correspondem ao que se convencionou chamar de síndrome do pânico. (in Caetano, 1987, pág. 18).
Como vemos, a discussão sobre a origem da desordem é muito extensa e pouco conclusiva.
Ross, no seu livro "Vencendo o Medo" diz: "para ser justa, boa parte do conhecimento sobre esses distúrbios só surgiu nas duas últimas décadas e ainda falta muito por descobrir sobre a predisposição genética e os fatores emocionais e ambientais que precipitam os distúrbios. O estigma que recai sobre todas as doenças mentais em nossa sociedade ainda está por ser desfeito. De fato, muitas vítimas de agorafobia citam o "medo de ficar louco" como um dos sintomas de um ataque do pânico." (Ross, 1995, pág. 15).
Os ataques de pânico são mais freqüentes no sexo feminino e podem ocorrer em qualquer idade, mas sua maior incidência é entre a puberdade e os 35 anos. (Gentil, 1996, pág. 98).
O que se tem observado atualmente é que cada vez mais essa faixa está se ampliando com a diminuição da idade, aparecendo em crianças e pré-adolescentes e também em pessoas mais velhas.
Síndrome do Pânico, apesar de ser um quadro muito antiga e termos descrição e registros desde a Grécia antiga, só foi descrita como tal, pela primeira vez, nos Estados Unidos, em 1980. Os sintomas que caracterizam esse quadro são inúmeros, entre eles podemos citar:
- sensação inesperada de falta de ar, respiração difícil, rápida e que não satisfaz;
- tonturas;
- alteração da percepção visual;
- sensação de estar correndo risco de vida;
- extremidades ficam geladas e frias;
- aceleração dos batimentos cardíacos;
- medo e ansiedade crescentes;
- certeza de que algo estranho está acontecendo;
- formigamento nas extremidades e couro cabeludo;
- adormecimento dos lábios e boca seca;
- ondas de calor ou de frio;
- sudorese;
- tremor nas extremidades;
- sensação de tremor interno e trepidação;
- náuseas e, às vezes, até vômitos;
- medo da morte e outros.
Quanto aos tratamentos, também encontramos muita celeuma.
O que hoje parece ser mais utilizado é uma combinação de ajuda medicamentosa e trabalho psicoterapêutico. Esse último com uma infinidade de abordagem, desde as ligadas à psicologia profunda, como, por exemplo, a psicanálise e a análise Junguiana até psicoterapia cognitiva e os trabalhos corporais como o relaxamento, a imaginação dirigida e a visualização por exemplo (hoje tão usados dentro dos tratamentos para doenças psicossomáticas).
Na nossa revisão bibliográfica, em revistas como: The American Journal of Psychiatry; Biological Psychiatry - A Journal of Psychiatry Research; Acta Psychiatrica Scandinavica; Comprehensive Psychiatry Journal of Psychopharmacology; Journal of Affective Disorder; Psychosomatics; Jornal Brasileiro de Psiquiatria e outros livros que estão relacionados na nossa bibliografia, encontramos uma quantidade enorme de pesquisas (70) feitas nos dois últimos anos, no Brasil, Estados Unidos, Canadá e outros países. A maioria delas, feitas por médicos, pesquisando a ligação da Síndrome com problemas cardíacos, hipoglicêmicos, alterações neurológicas e outras doenças físicas e mentais.
Essas relações não estão bem estabelecidas e existe muita controvérsia a respeito.
Nessa revisão, não encontramos nenhuma que ligasse o aparecimento da síndrome com o estresse.
Isso nos chamou a atenção, pois temos ouvido falar, com freqüência, do aumento de casos, principalmente nas grandes cidades.
Esse, talvez, tenha sido o motivo de termos estabelecido com maior precisão o eixo da nossa pesquisa: verificar se a situação de estresse vivida por um indivíduo poderia ou não estar associada ao aparecimento da 1a. crise sofrida pelo portador da síndrome.
Na nossa pesquisa, não vamos levar em conta os fatores genéticos, endócrinos ou doenças físicas e mentais que possam estar associadas à síndrome, apenas se o aparecimento da primeira crise pode ou não estar associada a uma situação estressante, que o indivíduo estivesse vivendo naquele período ou num período anterior à primeira crise. Não porque esses fatores não possam ser importantes, mas porque tínhamos que escolher uma fatia dessa importante síndrome para podermos pesquisar no tempo que dispúnhamos para desenvolver esse trabalho, que era de menos de um ano.
Como poderíamos conceituar o estresse?
Desde o início da civilização, usava-se dividir o estado de saúde do indivíduo em saúde e doença. Não se pensava num estado intermediário entre esses dois . Só quando se descobriu as causas das infecções (no final do século passado), é que se percebeu que havia um período em que o indivíduo tinha estado em contato com alguém contaminado, e, posteriormente, apareciam os primeiros sinais da doença. Esse período foi chamado de incubação. Mas nessa época não pensaram ou levaram adiante perguntas como: por que algumas pessoas, apesar de estarem em contato com os doentes, não são atingidos por eles?
Quem teve a brilhante idéia de postular que deveria haver um estado intermediário entre saúde completa e doença manifesta foi Selye, um fisiologista canadense, pouco antes da Segunda Guerra Mundial. Embora ele tenha usado uma abordagem redutivista e organicista, ele deu margem a reflexões mais profundas. Chamou ao estado intermediário entre saúde e doença, de estresse, fazendo uma comparação inexata com a força de estresse da física.
Também não podemos confundir estresse com incubação. Estresse, para Selye, foi definido como um estado entre saúde e doença, no qual o corpo lutava contra o agente causador da doença. Nessa luta, se o corpo vencesse, a saúde era restabelecida, se o corpo perdesse, o sujeito ficaria doente, até que o corpo doente descobrisse outras armas com as quais iria lutar.
Inicialmente, Selye chamou essa batalha "muda" (porque não mostra sinais) contra os agentes estressores de "Síndrome de Adaptação". Isso porque o corpo está tentando se adaptar ao agente agressor. Os agentes agressores são todos aqueles que atacam o indivíduo, física ou mentalmente: um vírus, um tóxico, um acidente, mudanças no ambiente, frustração, medo, poluição sonora, violência urbana, entre tantos outros.
Os agentes estressores físicos são mais fáceis de serem detectados e eliminados, já os mentais são mais difíceis. Os agentes mentais podem ser coletivos, como o medo, a culpa, ansiedade, frustração; e individuais, que precisam ser detectados dentro da vida do sujeito no qual aparecem, como por exemplo: problemas de relacionamentos familiares, profissionais e solidão.
É importante não se confundir o estresse com o agente estressor. O agente estressor é o que causa o estado de estresse, que mostra que o corpo está lutando contra o agressor e tentando se "adaptar" à nova situação.
Segundo Santos (1994), existe muita controvérsia sobre como agentes estressores causam o estresse. Várias explicações têm sido dadas, mas há ainda muita discussão sobre esse tema. De uma maneira geral, o indivíduo percebe um agressor (real ou imaginário) e o encara como perigoso (estressor). O corpo se prepara para reagir (lutar ou fugir) por meio de uma série de reações como por exemplo: aumento da insulina, adrenalina e cortisol no sangue; as pupilas se dilatam, aparece palidez no rosto, os cabelos podem ficar arrepiados, mãos e pés ficam suados, o coração bate mais acelerado.
Esse conjunto de reações inespecíficas é o que Selye chamou de Síndrome Geral de Adaptação, que consiste em três fases: "Reação de Alarme, Fase de Resistência e Fase de Exaustão"; não é necessário que as fases se desenvolvam até o final para que haja o estresse, e é evidentemente que só nas situações mais graves que se atinge a última fase, a de exaustão.
A Reação de Alarme caracteriza-se por:
- aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial, para permitir que o sangue circule mais rapidamente e portanto, cheguem aos tecidos mais oxigênio e nutrientes;
- contração do baço, levando mais glóbulos vermelhos à corrente sangüínea, acarretando o aumento de oxigênio para o organismo;
- o fígado libera açúcar armazenado na corrente sangüínea para que seja utilizado como alimento e, conseqüentemente, mais energia para os músculos e cérebro;
- redistribuição sangüínea, diminuindo o fluxo para a pele e vísceras, aumentado para músculos e cérebro;
- aumento da freqüência respiratória e dilatação dos brônquios, para que o organismo possa captar e receber mais oxigênio;
- dilatação pupilar com exoftalmia, para aumentar a eficiência visual;
- aumento do número de linfócitos na corrente sangüínea, para reparar possíveis danos aos tecidos.
Se os estímulos estressores continuarem a agir ou se tornarem crônicos e repetitivos, a resposta basicamente se mantém, mas com duas características: diminuição da amplitude e antecipação das respostas. Poderá haver falha nos mecanismos de defesa, com desencadeamento da terceira fase, que é a da Exaustão, com retorno à Fase de Alarme, dificuldade na manutenção de mecanismos adaptativos, perda de reservas e morte (Mello Filho, 1992, p. 99).
Existem, ainda, dois conceitos importantes para compreender o estresse. O primeiro é a homeostase, que consiste na manutenção do equilíbrio do sistema orgânico, mediante processos adaptativos, em relação ao ambiente, que mantém o ser vivo num estado de equilíbrio dinâmico. O outro conceito é de entropia, que é a quantidade de desorganização que existe em um sistema.
Quando falha a homeostase começa o predomínio da entropia, que pode chegar ao que denomina estado de pendulação do sistema.
Colocando isso em termos de uma pessoa que tem estresse, o organismo e o psiquismo dessa pessoa passariam a ter reações adaptativas cada vez mais em desacordo com a intensidade do estímulo.
Juntando esses dois conceitos com o que Mello Filho coloca em seu livro, podemos entender que um estado crônico de estresse pode levar um indivíduo a um estado de desorganização física e psíquica, e talvez até a morte.
Segundo Esdras, no curso por ele ministrado no 2º semestre de 1998, no curso de Psicologia Clínica do Pós-Graduação da PUC-SP, a teoria do estresse é a melhor que explica a relação corpo-mente, na atualidade.
Enquanto essa teoria era apenas neuro-endócrina, ela só explicava o problema físico. Com o complemento dado por Lazarus, psicólogo estudioso do assunto, podemos entender a relação neuro-endócrino psicológica e é uma teoria que supera a dicotomia corpo-mente. No estresse há uma reação orgânica (às vezes subliminar) que pode ser sentida. Para ele a vinda do estresse sempre ocorre em nível subliminar. A reação de stress é o comportamento manifestado.
O stress está na base de todas as psicopatologias, ele desencadeia reações neuro-endócrinas, alterações em todo os sistemas do organismo. Para ele a stress está relacionado ao comportamento que é resultado de uma ação "extraordinária do organismo". A sobrevivência vegetativa não implica em stress, mas a consciente sim. O stress é uma reação buscando a sobrevivência. Toda a informação que chega ao Sistema Límbico (se é relevante ou não, perigosa ou não, agradável ou não e assim por diante). Se ela for avaliada como perigosa, entra o instinto de sobrevivência. Dessa forma, no momento de stress, todo o organismo é acionado.
Foi por meio de minha experiência clínica que comecei a me interessar pela eclosão da primeira crise de pânico. Vários clientes relatavam que antes de surgir a primeira crise, estavam vivendo situações difíceis de vida. Só para falar de duas clientes, uma tinha sido demitida de um emprego de 10 anos e a outra havia se separado do marido por ele ter encontrado outra mulher há alguns anos, mas não se conformava com a perda; sentia-se sobrecarregada com a educação dos filhos e não se sentia bem no seu trabalho.
Creio que nos caberia perguntar, por que as pessoas reagem de forma diferente, frente aos problemas da vida? Por que algumas pessoas, após um período estressante, desenvolvem uma úlcera, outros problemas de pele, outros, problemas respiratórios como asma, bronquite e tantas outras doenças consideradas psicossomáticas? Será que o desenvolver a síndrome do pânico, também não seria conseqüência de um médio ou longo período de estresse?
Creio que aqui temos que encarar a genética de cada um, os aspectos de personalidade, as neuroses, o meio sócio-cultural em que cada indivíduo está inserido.
Pela teoria do estresse não é difícil entendermos que uma pessoa que já sofra de depressão ou neurose fóbica ou de angústia, possa desenvolver a síndrome do pânico, depois de entrar na fase de exaustão em conseqüência de estresse.
Por isso, em nosso trabalho, tentamos verificar se os nossos sujeitos estavam vivendo ou viveram antes alguma fase de estresse que pudesse nos sugerir que a PAG foi desencadeada neles por esse motivo.
Se isso é possível, quanto tempo antes da eclosão da primeira crise a PAG poderia estar aparecendo? Esta pergunta não será respondida nessa pesquisa, mas nos sugere prosseguimento de outras pesquisas abordando esse interesse.
METODOLOGIA
Foi elaborado e aplicado um questionário para ser usado com os nossos sujeitos.
O questionário é o seguinte:
Data: ____/ ____/____
Iniciais do nome e sobrenome:____________________________________
Data de nascimento: ____/ ____/____
Estado civil:___________________________________________________
Escolaridade:__________________________________________________
Profissão:_____________________________________________________
Nota 1: As informações contidas neste questionário tem caráter estritamente confidencial.
Nota 2: As respostas que exigirem uma redação, favor respondê-las numerando-as no espaço da folha pautada em anexo. (Ver final do questionário).
1. Qual o motivo que o levou a procurar um psicólogo?
2. Na época em que antecedeu a primeira crise notou alguma diferença na sua saúde, na sua vida pessoal, familiar, e/ou profissional?
Assinale com um "X" os sintomas presentes nessa época e com dois "X" os que causaram maior sofrimento:
- angústia ou medo excessivo diante de fatores conhecidos e/ou desconhecidos ( )
- Uso de tranqüilizantes, cigarros, drogas ou bebidas alcoólicas para aliviar a tensão ( )
- períodos de tristeza em relação a alguns aspectos de sua vida ( )
- nervosismo ( )
- irritação ( )
- fadiga ( )
- raiva ( )
- dor de estômago ( )
- tinha dores de cabeça freqüentes, dor nos músculos nos ombros e pescoço? ( )
- "vida corrida", tentando realizar o máximo possível, no menor tempo ( )
- morte do esposo(a) e/ou parente próximo ( )
- separação marital / casamento ( )
- doença ou acidente pessoal ( )
- perda do emprego ( )
- aposentadoria ( )
- dificuldades sexuais ( )
4. Depois da primeira crise você teve que fazer algumas mudanças na sua vida?
5. Assinale com um "X" os sintomas que aparecem nas suas crises e com dois "X" os que causam maior sofrimento:
- dor no peito ( )
- tonturas ( )
- palpitação ( )
- sudorese ( )
- tremor ( )
- dificuldade de respirar ( )
- desmaio ( )
- perda de sensibilidade nas mãos e pés ( )
- angústia ( )
- náuseas ( )
- mal estar abdominal ( )
- medo de morrer ( )
- ondas de calor ou calafrio ( )
- medo de ficar louco ( )
- medo da rua, de ônibus ( )
- medo de perder o controle ( )
- medo de bancos, supermercados ( )
7. Que remédios foram indicados pelo médico? Quais você tomou, em que dosagem e por quanto tempo?
8. Você está em tratamento psicoterápico? Há quanto tempo?
9. Você tem sentido alguma melhora em seu sofrimento? Em caso afirmativo, à que você pode atribuir essa melhora?
10. Você tem problemas de relacionamento familiar? Em caso afirmativo descreva com mais detalhes.
11. Você tem problemas de relacionamento profissional? Em caso afirmativo descreva com mais detalhes.
12. Você tem problemas de relacionamento com amigos e conhecidos? Em caso afirmativo descreva com mais detalhes.
13. Você tem ou já teve problema de saúde física que considera importante relatar?
14. Há algum fato na sua vida que você considera desencadeante da primeira crise? Em caso afirmativo descreva o que aconteceu.
15. Você pode usar o espaço abaixo para relatar fatos ou acontecimentos que você considere importantes.
Continuação...