"BUSCANDO UM RE-SIGNIFICADO DA VISITA DOMICILIAR NO SERVIÇO SOCIAL"

Fátima Aparecida Barbosa de Oliveira Micheletti*

A reestruturação da assistência psiquiátrica no Brasil tem promovido mudanças no Sistema de Saúde Mental, com a criação de novas práticas.
O município de Santos/SP desponta com uma experiência inédita no Brasil, criando uma rede de serviços substitutivos ao manicômio Casa de Saúde Anchieta, hoje inteiramente desativado.
A proposta consistia em desativar gradativamente o Hospital Psiquiátrico e criar uma rede de serviços substitutivos àquele manicômio. A Casa de Saúde Anchieta foi fechada integralmente em 1996; cinco NAPS - Núcleos de Atenção Psicossocial foram criados, seguindo o princípio da territorialidade, ou seja, descentralização e reaproximação da população usuária.
O Programa de Saúde Mental de Santos, que se iniciou em 1989, foi inusitado e chegou a ter repercussões nacionais, inclusive. Os profissionais envolvidos neste processo guardam na memória histórias, segredos, "confissões", enfim, retratos de uma prática que transformou a vida de tantas pessoas que sofriam. Toda uma prática transformadora ocorreu num compasso intenso por inteiro, mas de difícil sistematização.
Várias práticas foram criadas e re-criadas neste processo. Entre muitos temas passíveis de investigação, priorizei o estudo da visita domiciliar no contexto do Programa de Saúde Mental de Santos, por entender a forte necessidade em revê-la e revalorizá-la como estratégia de manutenção não só para o sistema aberto de atenção à saúde mental, como também para a consolidação dos conhecimentos que integram a operacionalização da prática profissional.
Assim, este estudo buscou re-significar a visita domiciliar para a prática do Serviço Social e revalorizá-la como estratégia fundamental para a manutenção do sistema aberto de atenção à saúde mental de Santos.
Para fundamentar este estudo, recorremos à pesquisa documental e de campo com profissionais de diferentes áreas do NAPS-II, utilizando o Grupo de Reflexão com profissionais como instrumento principal para discussão sobre as necessidades, significados e intercorrências atribuídas à visita domiciliar.
O objetivo não foi o de proceder a uma avaliação do serviço, mas, sim, "olhar a visita domiciliar por dentro".
Para tanto, torna-se importante contextualizar a intervenção municipal na Casa de Saúde Anchieta.
A Reforma Psiquiátrica Brasileira despontava para a visualização de novas práticas de atenção à Saúde Mental. Em maio de 1989, na cidade de Santos/SP, no cenário da Administração Democrática Popular ocorreu a "intervenção municipal" na Casa de Saúde Anchieta, conhecida como a "Casa dos Horrores", após denúncias de maus-tratos e mortes de pacientes.
A "intervenção municipal" na Casa de Saúde Anchieta constituiu uma política de ação desenvolvida no governo popular no período de 1989/1996 e ocorreu porque houve vontade política em mudar aquela cruel realidade, tendo como meta o fechamento da Casa de Saúde Anchieta, a criação de uma rede de serviços substitutivos, estabelecendo novos parâmetros para a Política de Saúde Mental no Município. Grandes foram as dificuldades enfrentadas para pôr em prática esta proposta de intervenção. As dificuldades começavam já na chegada ao hospital. Aquele espaço era feio, sombrio e desumano - celas fortes medindo 2 metros quadrados, com mínima ventilação, sem luz e sem local para as necessidades fisiológicas e higiênicas, pessoas deitadas no pátio com o olhar distante, sem perspectiva, sem noção do tempo; alguns mais solicitantes aproximavam-se pedindo, desde cigarros, até contatos com familiares, em especial nos questionavam sobre os motivos pelos quais haviam sido ali "depositados". Conforme Sennet (1994), o espaço pode tolher as sensações do corpo, os sentidos e a liberdade.
Tudo era bucólico ali; as paredes, a disposição das enfermarias, a falta de privacidade dos pacientes, além da resistência às mudanças por parte dos funcionários que trabalhavam há algum tempo, convivendo naquela estrutura.
Além disso, havia implicações pessoais, pois aquela prática mobilizava questões internas; a loucura vista de perto permite séria reflexão.
A equipe de trabalho composta de médicos psiquiatras, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, terapeutas ocupacionais e auxiliares de enfermagem, era inexperiente em relação ao modelo, uma vez que se tratava de uma proposta inovadora e única no país. Gradativamente, fomos operacionalizando no cotidiano a proposta, adquirindo com as reflexões que realizávamos em conjunto, maior nitidez para o trabalho.
No momento da "intervenção municipal", e nos meses que se seguiram, a tarefa era uma só: resgatar as histórias de vida dos pacientes internados no hospital e tentar retomar, à medida do possível, os vínculos familiares, visando à desinternação. Para tanto, os profissionais, independente da especificidade, uniram-se neste trabalho.
De acordo com as características de cada profissional, os problemas começavam a surgir, por exemplo: dificuldades em lidar com a população carente, dificuldade com a linguagem utilizada provocando distanciamento dos familiares, inexperiência e resistência em relação às visitas domiciliares, entre outras. Eram dificuldades do âmbito das relações e da realização das ações. Nesta fase, as supervisões institucionais tiveram um lugar de destaque; as dificuldades foram se materializando no enfrentamento e criação de alternativas.
No princípio, a visita domiciliar foi bastante significativa, tinha por finalidade o contato com os familiares dos pacientes internados. O objetivo destes contatos era conhecer suas histórias contadas pela família e tentar entender os motivos das internações, além de ouvir as famílias no que concerne às fantasias, medos e expectativas com relação à nova proposta de atendimento. Tínhamos que colher estes dados para pensar as ações da forma menos agressiva possível, pois tínhamos clareza de que o retorno dos pacientes às suas casas significava uma mudança nos modos de vida, na rotina das famílias, embora o conflito fosse inevitável.
"Não se pode transformar uma realidade dramática e opressora sem violência polêmica, nos confrontos com aquilo que se quer negar, incluindo na crítica os valores que possibilitam e perpetuam a existência de uma tal realidade." (Basaglia, 1995:9)
Culturalmente nos acostumamos com a atitude de manter distante da família aqueles que apresentam distúrbios ou problemas de saúde mental. As aproximações com as famílias e a comunidade não foram tranqüilas, mas aos poucos esta vivência atípica na cidade foi revelando diversos matizes. Afinal, eram os "loucos" fora dos muros de proteção do manicômio; até então o que acontecia no interior daquela instituição não afetava a vida da população, não havia incômodo.
Após a fase de "humanização do hospital"1, marcada por uma reestruturação total (extinção das celas fortes e castigos, pintura e arrumação do prédio, cuidados gerais aos pacientes, tratamento clínico, dentário e higiene pessoal, melhoria da alimentação e, principalmente, a adequação do atendimento com respeito aos pacientes) criou-se o Ambulatório para acompanhamento sistemático daqueles que saíam com alta médica. A "Assembléia Geral" foi um dos eixos de sustentação desta humanização, funcionando como o espaço onde trabalhadores, pacientes e familiares redesenhavam a prática institucional.
O hospital foi desativado gradativamente, com a criação de cinco NAPS - Núcleos de Atenção Psicossocial, serviços substitutivos àquele modelo.
"(...) Desinstitucionalizar não se restringe nem, muito menos, se confunde com desospitalizar, na medida em que desospitalizar significa apenas identificar transformação com extinção de organizações hospitalares/manicomiais, enquanto desinstitucionalizar significa entender instituição no sentido dinâmico e necessariamente complexo das práticas e saberes que produzem determinadas formas de perceber, entender e relacionar-se com os fenômenos sociais e históricos."2
Trabalhar nesta proposta era um desafio; para tanto, tínhamos que compartilhar conhecimentos, habilidades, ações no sentido de operacionalizar e efetivar a prática profissional.
O que garantia a necessária participação e valorização do assistente social nesta prática era sua própria formação, principalmente no que tange à competência de trabalhar com conflitos sociais, organizacionais e relacionais, neste caso entre pacientes e familiares.
Os assistentes sociais inseriram-se em todas as atividades do Programa, descobrindo-se capazes de interferir naquela cruel realidade a que estavam submetidas as pessoas internadas na Casa de Saúde Anchieta.
Estiveram com os "corações e mentes abertos"3 para aquela descoberta, que nos mobilizava até a rever nossos conceitos e modos de vida.
A ativação dos recursos da comunidade, empenho e o traquejo na atividade externa foram a tônica da contribuição dos assistentes sociais.
Além do grupo realizado com profissionais do NAPS, escolhi narrar o atendimento a um usuário e seus familiares por considerar que esta alternativa facilitaria a visualização do meu objeto de estudo: "a narrativa (...) é ela própria, num certo sentido, uma forma artesanal de comunicação". (Benjamin, 1936:205)
A prática que desenvolvemos não deixa de ter uma dimensão do novo, do criativo, do inusitado de um lado e, de outro, de provocar certo constrangimento ao vivenciar situações que nem sempre o processo de formação favorece para um exercício competente. Optei por trazer o que em minha prática havia de mais vivo, tentando demonstrar a intimidade de uma vida, a partir do exercício da visita domiciliar com o objetivo de mostrar sua importância no processo de intervenção profissional.
O trabalho realizado trouxe resultados importantes ao buscarmos re-significar a visita domiciliar para a prática do Serviço Social e revalorizá-la como estratégia fundamental para a manutenção do sistema aberto de saúde mental em Santos/SP.
A prática do assistente social pôde ser vista em contextos interdisciplinares, mais verídicos e atraentes, geradores de reflexões que permitiram ao profissional aproximar-se mais da realidade e do usuário.
Essa retomada do significado da visita domiciliar reorienta e valoriza o próprio exercício profissional em ações diretas com as populações, em contexto de microatuações4. A visita domiciliar foi tratada no cenário da desinstitucionalização na saúde mental, enquanto inserção no território. Transitar no território do usuário é um movimento de facilitação para a intervenção; o fato de o profissional conhecer a realidade do usuário, concreta e subjetivamente e, principalmente, resgatar a referência da casa-moradia, constitui um trabalho fundamental ao constatarmos que todas as pessoas que vivenciaram a violência da institucionalização desejam fortemente voltar para suas casas.
Estar no território é movimentar conceitos e preconceitos, é sair da aparente acomodação com relação à loucura, pois obriga-nos a enfrentar discussões, medos, vergonha, fragilidade, curiosidade, enfim, toda a gama de sentimentos provocada pelo risco e contato com o diferente.
A atenção à crise no domicílio e seu atendimento, aproximação e cuidado junto às famílias também foram modalidades enfatizadas enquanto alternativas à hospitalidade-integral nos NAPS.
O melhor entendimento do que se passa com o usuário portador de sofrimento psíquico e a busca de um lugar menos subalterno na relação com familiares e vizinhos também são processados no interior da casa, no domicílio onde os conflitos e "verdades" podem, mais facilmente, se manifestar. No relato do caso mostramos o poder da visita como instrumento do conhecimento e confronto com a realidade; este conhecimento possibilitou a formulação de diagnósticos e propostas de trabalhos. A casa revela singularidades ricas e intrigantes.
Importante destacar que, no Serviço Social, os registros apontam para a utilização da visita domiciliar com "fins de inspeção", mas ressaltamos que a visita domiciliar sempre foi tratada como instrumento de diagnóstico no estudo social, complementando informações e impressões a respeito do usuário e seus familiares.
O assistente social é o profissional que tem contato direto com a realidade.
No Brasil, indicava-se o distanciamento como imprescindível, a visita tinha o objetivo de convocar as famílias a comparecer à obra. Justificava-se pelo fato do correio nem sempre funcionar com eficiência, comprometendo a chegada da convocação e também pela dificuldade nos casos das pessoas analfabetas e semi-analfabetas interpretarem o convite.
A realidade das casas era vista como entrave na realização da entrevista na residência, assim como percebíamos a relação temerosa e pouco espontânea entre cliente, vizinhança/comunidade e assistente social.
"No domicílio do cliente, o assistente social deverá procurar afastar os vizinhos e amigos que, por curiosidade ou por interesse, queiram participar de entrevistas, pois é evidente que aquele não falaria com a mesma franqueza ou procuraria argumentos para convencer o assistente social certo de encontrar na platéia espontânea para suas declarações. Se não for viável a conversação em particular, o assistente social limitar-se-á a transmitir informações, pedindo ao cliente que compareça à obra."(Vieira, 1970:61)
Mesmo diante da pouca espontaneidade expressa, é inegável o cuidado com o espaço de vida do "cliente".
É possível verificar que os objetivos da visita domiciliar foram se transformando, acompanhando a evolução da sociedade e das necessidades mais fortes das populações.
A descoberta do cotidiano enquanto possibilidade de transformação da realidade trouxe novos contornos à prática profissional, chamando-nos à crítica da interferência na vida das pessoas e, principalmente, ao modo como mediamos situações. Cabe aqui, marcar a necessidade de contextualizarmos as situações e histórias para não corrermos o risco das manifestações reducionistas e até "acusatórias" com relação ao usuário.
Na atualidade estamos vivendo um momento em que a entrevista é compreendida como instrumento, estratégia, atividade, e a visita domiciliar, da mesma forma, é tudo isso. É importante reconhecer que a visita domiciliar pode facilitar ao profissional o exercício da prática, a mediação para uma reorientação de vida.
"A vida é uma coisa inusitada, tudo pode acontecer!"
Esta frase, de algum modo, revela o desafio, o risco e o sentido de busca constante.
"A mudança de paradigma teórico implica nova articulação de instrumental prático. Em vez de indicadores estáticos, temos que construir indicadores de processos, indicadores de rede, mapas de relações." (Faleiros, 1997:26)
Criatividade, habilidade e competência são fundamentais para a prática do assistente social em contextos interdisciplinares. A ampliação de nosso conhecimento teórico, privilegiando o sujeito individual e coletivo substancia nossa ação.
Trabalhar com a população excluída, sem autonomia legítima e com a marca do diferente, como foi nossa experiência no Programa de Saúde Mental de Santos, trouxe-nos a possibilidade de redimensionar conceitos, olhares e intervenções. As dúvidas, inseguranças e inquietações quanto aos limites profissionais, à invasão de privacidade, o direito do outro, foram discutidas no grupo, com leveza, atribuindo ênfase sempre no sujeito e na revisão das nossas fragilidades para confronta-las.
O inusitado do trabalho da desinstitucionalização pôde ser muito bem representado quando se diz que
"É preciso acolher o desconhecido, entender que desordem não é não-ordem, que os saberes são sempre inesperados, incertos e não definitivos."(Barros, 1994:149)
Esta parada reflexiva nos fez também rever criticamente o modo de reapropriação dos conhecimentos sobre visita domiciliar, no sentido de redimensionar esta rica estratégia no campo da prática profissional, atribuindo o estatuto de procedimento já incorporado pelas equipes do Programa de Saúde Mental.
Deixamos esta contribuição, destacando o desafio do registro de uma experiência que tem um significado singular para os sujeitos envolvidos no Programa de Saúde Mental de Santos.

* Mestre em Serviço Social e professora da Universidade Católica de Santos/UNISANTOS.
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1 Proposta de reorientação das atividades e prestação de serviços aos pacientes. Priorizava o paciente e o complexo tratamento que lhe deveria ser dispensado. Este tratamento não se reduzia apenas à questão clínica; enfatizava a relação social e a saúde no sentido amplo.
2 Nicácio, F., org. Desinstitucionalização. São Paulo, Hucitec, 1990.
3 O Dr. David Capistrano da Costa Filho, Secretário da Saúde do município, propunha um trabalho com os funcionários da Secretaria Municipal de Saúde de Santos que "abrisse caminhos à desejada conquista dos corações e mentes da equipe de saúde". Acreditava ser esta a "postura conseqüente: mudar a prática para abrir caminho à mudança de atitudes e pensamentos" in Contra a Maré a Beira-Mar - A experiência do SUS em Santos: "A Saúde em Santos: Propostas", 1996:205.
4 "Por perspectiva de 'microatuação' entende-se o espaço plural de ações e gestões localizadas, pontuais e diversificadas que constituem o cotidiano do exercício profissional. (...) No contexto de 'microatuação' (são) priorizadas aquelas ações fundamentais que potencializam a correlação de forças, mas assumindo o desafio da particularidade com a qual trabalhamos".(Rodrigues, 1999:91).