BOLETIM CLÍNICO - número 20- julho/2005

Boletim Clínico | Psicologia Revista | Artigos

19. Reflexão sobre a Desistência em Psicoterapia

Este é um estudo preliminar sobre a desistência em psicoterapia com base psicanalítica. Seu objetivo é levantar questões para reflexão sobre o tema, pontuando aspectos que possam subsidiar a análise e a compreensão de desistências de pacientes, bem como do trabalho clínico em geral, permitindo assim a atuação preventiva do psicoterapeuta.

O processo terapêutico, dividido em etapas de acordo com suas características comuns, foi utilizado como fio condutor da reflexão, pressupondo-se que, quando o desenrolar da psicoterapia se afasta do esperado para essas fases, deve-se ficar mais atento à possibilidade de desistência. Outros apontamentos, que podem guiar o psicólogo na observação do tratamento, também foram incluídos no estudo.

I - INTRODUÇÃO

Este trabalho aborda alguns aspectos decorrentes de reflexão sobre desistência de paciente de psicoterapia com base psicanalítica. O objetivo é levantar, apresentar e discutir possibilidades envolvidas na desistência do tratamento psicoterápico. Por se tratar de um processo reflexivo sobre o tema, e não de um estudo sistemático, não se propõe a ser conclusivo, nem esgotar as possíveis razões que propiciem desistências.

O interesse pelo tema surgiu a partir da desistência de paciente atendida na Clínica Psicológica "Ana Maria Poppovic", durante o Aprimoramento Clínico Institucional em Psicoterapia Psicanalítica de Crianças, Adolescentes e Adultos, realizado em 2004, sob a supervisão da professora Célia Maria de Souza Terra.

A finalidade deste estudo é subsidiar a prática para que se possa realizar um trabalho terapêutico que beneficie, de fato, o paciente considerando-se a seguinte afirmação de FREUD: "(....), num tratamento analítico realizado com compreensão, não se pode temer dano algum para o paciente.".(FREUD: 1905 [1904]: s/p). Ou, ainda, que: "Praticada adequadamente, a análise não é um método perigoso, não pode prejudicar o paciente".(ETCHEGOYEN: 1987, p.12).

II - O CASO CLÍNICO

Maria, nome fictício da paciente, tem 28 anos, curso superior e uma filha de 4 anos do primeiro marido, do qual separou-se há dois anos e, atualmente, tem um outro companheiro. Procurou a Clínica em busca de tratamento para crises de ansiedade e depressão.

Segundo relato da paciente, já havia se submetido a tratamentos medicamentosos com psiquiatras, tendo deixado de tomar os medicamentos por conta própria, quando se sentiu melhor, e tratamento psicólogo, do qual também desistiu. Na Clínica Ana Maria Poppovic, após entrevista de triagem, foi encaminhada para atendimento em grupo mas, após algumas sessões, pediu para substituí-lo por tratamento individual.

A psicoterapia individual foi iniciada no mês de junho, após entrevista inicial, tendo a paciente comunicado sua desistência em outubro. Durante este período, Maria consultou um psiquiatra da Clínica, iniciando um novo tratamento com medicamentos; após a consulta de retorno, resolveu procurar outro psiquiatra, que já a havia atendido, desistindo do acompanhamento psiquiátrico na Clínica.

Assim, Maria trazia uma história de abandonos de tratamentos, que culminou com a desistência da psicoterapia individual.

III - A PROPOSTA DE ESTUDO

Principiante na arte-ciência da psicoterapia, senti a perda da cliente associada à incompreensão do que ocorrera, além da preocupação com o que poderia acontecer-lhe - e, estendendo-me no tempo - com o que poderia ocorrer com outros clientes no futuro. Para amenizar o processo que vivenciava, compreendê-lo e prevenir pelo menos algumas situações de desistências futuras - apenas prevenir porque evitar que alguns pacientes abandonem o tratamento é impossível - optei por conhecer melhor os aspectos que pudessem estar relacionados com a desistência em psicoterapia.

Para orientar a reflexão, procurei estudar os detalhes envolvidos no processo psicoterápico com base psicanalítica - ou seja, nas etapas da análise. Este estudo, portanto, se apresenta como uma primeira aproximação para a compreensão dos fenômenos envolvidos no tratamento psicoterápico com base psicanalítica. Sua percepção pode se tornar um elemento norteador para a observação e avaliação dos elementos relacionados com a desistência da psicoterapia.

IV - AS ETAPAS DA ANÁLISE

O estudo sobre as etapas da análise baseou-se em ETCHEGOYEN (1987), que faz uma apresentação detalhada sobre o processo analítico.

Segundo ETCHEGOYEN (1987), o processo psicanalítico tem momentos característicos, definidos, distintos dos outros - momentos com dinâmica especial, que os distingue dos outros. Isto possibilita sua divisão em fases. Mesmo assim, o autor afirma que Freud comparou o tratamento psicanalítico a um jogo de xadrez, em que a primeira e a última etapas podem ser ensinadas e a do meio, porque tem muitas variações, praticamente não pode se sistematizada.

IV. 1 - AS ETAPAS DA ANÁLISE, SEGUNDO FREUD E GLOVER:

Uma das divisões do processo analítico, que ETCHEGOYEN (1987) apresenta, foi apontada por FREUD e, posteriormente compartilhada por GLOVER. É bastante simples, constituindo-se de três etapas:
a) 1ª etapa - ou abertura da análise;
b) 2ª etapa - ou etapa média; e
c) 3ª etapa - ou término da análise.

a) 1ª etapa - ou abertura da análise.
Inicia-se na primeira sessão e tem a duração de 2 - 3meses, para pacientes típicos (neuróticos). Suas características são: os ajustes, a colocação de expectativas e a busca de compreensão dos participantes. Apresenta também esperança e desconfiança.
b) 2ª etapa - ou etapa média.
Inicia-se quando o analisando compreendeu e aceitou as regras do tratamento: associação livre, interpretação, ambiente permissivo, etc. Sua duração é variável, ou seja, até que a enfermidade originária (ou a réplica, neurose de transferência) desapareça ou se modifique substancialmente. Caracteriza-se por ser a menos típica, a mais longa e a mais criativa, com ocorrência de flutuações contínuas do processo, progressões e regressões, dirigidas pela resistência.
c) 3ª etapa - ou término da análise.


O início e o tempo de duração desta etapa não são precisos; suas características são: pena pela despedida, alegria por alcançar a meta e incerteza pelo futuro.

IV. 2 - As etapas da análise, segundo MELTZER:

ETCHEGOYEN (1987) apresenta uma outra divisão do processo terapêutico, constituído de cinco etapas e proposta por MELTZER. Este autor, baseado em KLEIN (conceitos de identificação projetiva e introjetiva, posições esquizoparanóide e depressiva), subdivide a 2ª e 3ª etapas da análise. Assim, tem-se:
a) 1ª etapa - a recoleção de transferência;
b) 2ª etapa - etapa das confusões geográficas;
c) 3ª etapa - etapa das confusões de zonas e de modos;
d) 4ª etapa - o umbral da posição depressiva; e
e) 5ª etapa - o período de desmame.

a) 1ª etapa - a recoleção de transferência.

Esta etapa coincide com a abertura de FREUD/GLOVER, iniciando-se na primeira sessão, com duração de 2 - 3meses e caracterizando-se por ajustes, expectativas, busca de compreensão dos participantes, esperança e desconfiança. Os fenômenos transferenciais estão dispersos e têm que ser juntados. A relação analítica é fluida e repleta de normas convencionais; o analisando pode fazer perguntas diretas por ainda desconhecer as regras ou devido aos seus problemas. Tolerância e tato são necessários ao analista para a ultrapassagem das normas convencionais, até o paciente sentir que suas falas serão entendidas como associações, mesmo quando se refere a um fato ou comenta alguma situação observada no próprio setting. Nesta fase, perguntas frontais, ingênuas, devem, cortesmente e sem contestações, receberem uma resposta para não deixarem o paciente inconformado, pendente.

Convencionalmente, na fase inicial, o paciente espera e pressupõe que o analista reaja como as pessoas em geral; aos poucos, percebe que isso não acontece porque o analista não responde da forma esperada. No momento em que o paciente compreende essa diferença (as resposta são baseadas em regras diversas do contato cotidiano, pois são baseadas em abstinência e interpretação), a relação deixa de ser convencional. Somente quando as normas sociais, convencionais, são abandonadas, esta fase está concluída.

Nesta fase observa-se o modelo da relação diádica mãe (analista) / bebê (analisando), condição necessária para se alcançar a aliança terapêutica e a neurose de transferência posteriores. O paciente vem com suas necessidades mais primitivas e o analista precisa responder adequadamente a essas necessidades, para que se alcance uma relação triangular, a situação edípica típica para a neurose de transferência. Se o analista não perturba o processo, o paciente chegará a uma figura benevolente do passado, iniciando-se a neurose de transferência.
b) 2ª etapa - etapa das confusões geográficas
A característica desta etapa é a confusão de identidades. Não se sabe quem é o analista e quem é o analisando porque a identificação projetiva opera massivamente para vencer a angústia de separação. Os fenômenos transferenciais incipientes ou transferência flutuante (reações transferenciais espontâneas de grande mobilidade) se cristalizam como neurose de transferência (quando os conflitos do paciente convergem na situação analítica) e, paralelamente, se estabelece a aliança terapêutica. Ocorre mudança sutil na atmosfera analítica e o analista percebe-se interessado pelo paciente no presente, deixando de ir cronologicamente para o passado, para a história do paciente. Este reage à situação analítica e sua libido se dirige mais para o analista e para a análise - as pausas vão se alargando, pode ter ansiedade ao se dirigir à sessão. Chega então o momento de expressar seu desejo de que o analista fale.
c) 3ª etapa - etapa das confusões de zonas e de modos
Em termos de duração, é a etapa mais longa do tratamento. A característica desta etapa é a superação dos problemas de identidade. Pela redução da angústia de separação, analista e analisando ficam diferenciados, cada um no seu lugar, desaparecendo a confusão de funcionamento. Surgem outros problemas: as confusões do analisando vão sendo despejadas nas zonas eróticas, destacando-se a relação com o seio e o triângulo edípico e, com isso, os processos introjetivos começam a superar os projetivos, aproximando-se da posição depressiva (ligadas à perda do seio).
d) 4ª etapa - o umbral da posição depressiva.
Caracteristicamente, inicia-se quando o analista começa a ser visto como objeto de amor, que pode ser perdido, devido à predominância dos mecanismos introjetivos: a onipotência diminui, o analisando reconhece o valor do vínculo com o analista e depende dele. Nesta fase, como as angústias depressivas predominam, o cenário é instável e precário.
e) 5ª etapa - o período de desmame.

Inicia-se quando o analisando vivência mais intensamente a posição depressiva, começando a surgir a imposição da separação - inevitável e indesejada (como o desmame). As 4ª e 5ª etapas estão associadas ao luto e nem sempre são facilmente distinguíveis.

V - OUTROS ASPECTOS QUE DEVEM SER CONSIDERADOS DURANTE O PROCESSO PSICOTERAPÊUTICO

Outras considerações sobre o processo psicanalítico apontadas por ETCHEGOYEN (1987) precisam ser observadas na psicoterapia com base psicanalítica. São aspectos inerentes ao tratamento, devem estar sempre presentes na mente do psicoterapeuta e devem ser continuamente avaliados por ele. Aqui são pontuados alguns desses aspectos, para que o profissional reflita sobre eles:

· No processo analítico, envolvem-se tanto o analista como o analisando. Deve haver diferentes qualidades e graus nessa interação - embora sentimentos, imagens, impulsos tanto surjam do analisando para o analista, como no sentido contrário; ambos vibram com o processo analítico. O analista exerce as funções de intérprete e objeto na análise. A contra-transferência surge, então, como atitude espontânea a inconsciente do analista e pode facilitar ou dificultar o tratamento. Ela tanto pode indicar o que, como e quando interpretar, como interferir na compreensão do material que o paciente apresenta, através de racionalizações e de pontos cegos. É necessário que o analista a observe e analise, para utilizá-la como recurso terapêutico.
· Quando o paciente inicia o tratamento, a neurose, seus sintomas, se estabilizam, não tendem a progredir (e mesmo diminuem ou desaparecem durante o processo analítico) sendo substituídos por novos sintomas que se dirigem ao analista ou à analise - a neurose de transferência. Surgindo a transferência negativa, se esta se torna essencialmente negativa, impede a possibilidade de tratamento analítico, porque não se pode resolvê-la.
· O término da análise pode ocorrer quando a meta buscada no início do tratamento foi alcançada; deve ser uma decisão conjunta e que parta do paciente, apoiada pelo analista, portanto, estando ambos de acordo.
· Os motivos externos que levam à interrupção do tratamento são raros e, na maioria das vezes, quando ocorrem, estão associados a fatores internos, ou seja, a resistências. Estas, geralmente, vêm do paciente e, nos casos de interrupção, o analista não pôde resolvê-las. Também podem se originar no analista e, se conscientes, devem ser ditas ao analisando, em nome da verdade que deve embasar a psicoterapia.
· O par fracassa pelo que o paciente fez e o analista não pôde resolver e, se isso acontece, o paciente tende a recolocar os mesmos problemas nos outros psicoterapeutas. Além disso, o paciente retro-alimenta os acertos e erros do analista: traços não bem analisados vão se tornando dominantes.
· Ética pode ser considerada como raiz da psicanálise, como elemento que dá sentido às suas normas. Falhas éticas ocasionam falhas técnicas. Assim, o analista deve aceitar suas falhas - debilidades, ambigüidades, dissociações - e não deve ceder ao "furor curandis" (problema de contra-transferência), que é diferente do desejo de curar, de cumprir sua tarefa.
· A análise deve decorrer em privação, frustração e abstinência:
o Satisfações diretas desvirtuam o processo, tiram do paciente a capacidade de simbolizar;
o Não se deve utilizar a sessão para satisfazer a curiosidade do paciente nem do analista - o que o paciente diz são apenas associações;
o O ideal é "trabalhar sem memória e sem desejo", sugere Bion, citado por ETCHEGOYEN (1987).
o O que o paciente diz é do paciente, material para análise, não informações; mesmo assim, não se deve perder o movimento geral do processo;
o As informações do paciente devem sempre ser recebidas da mesma forma; se a atenção flutuante for perturbada há indícios de contra-transferência.
· A motivação para o tratamento é outro fator que pode orientar o psicoterapeuta sobre o processo, pois ninguém pode se tratar a partir dos desejos de um outro. No sentido restrito, não se pode entender como motivação, a busca de alívio concreto e imediato para sintoma ou conflito.
· A acessibilidade de um paciente ao tratamento só pode ser descoberta durante o processo. Por vincular-se ao par, pode não ocorrer com determinado analista. Em alguns casos, outro fator intervem prejudicando a acessibilidade: uma dissociação especial em que uma parte do paciente fica submetida a outra parte que, através de uma pseudo-aliança terapêutica, apenas aparenta colaborar com o analista.
· O ambiente familiar também pode ser um elemento indicativo dos rumos do tratamento, considerando-se que, em geral, é preciso que o paciente tenha o mínimo apoio que sustente a falta do analista nos intervalos entre as sessões, sobretudo nos fins de semana e no período de férias.

Baseados em RACKER (1986), pode-se apontar também, fatores relacionados à interpretação - instrumento terapêutico de cura, utilizada para conscientizar o paciente daquilo que lhe é inconsciente. Como, quanto, quando e o quê interpretar, de modo geral, dependem dos conhecimentos do psicoterapeuta, dos seus conceitos (por exemplo, do valor que atribui ao silêncio), de fatores individuais (como capacidade de compreender, necessidade de reparação) e genealógicos (relacionados à sua relação com seus próprios psicoterapeutas e quanto apreendeu das características desses psicoterapeutas).

VI - ENTENDENDO O CASO CLÍNICO

O atendimento psicoterápico de Maria durou cerca de cinco meses. Ela já apresentava uma história de abandonos de tratamentos médicos, com suspensão - por conta própria - de medicação prescrita, de desistência de atendimento psicológico, de troca de atendimento em grupo por individual (nesta Clínica). Havia sempre uma justificativa: "(o medicamento) estava me fazendo engordar", "ele (o psiquiatra) parece que nem ouviu o que eu disse", "não gostei de como me atendeu", "ela (a psicóloga) me falava de coisas dela... parecia mais minha amiga - daquelas que a gente sai pra um barzinho" (sic).

Se for adotada a divisão de Meltzer e, considerando-se como um caso típico, em cinco meses de tratamento, provavelmente, se estaria passando da primeira para a segunda fase do processo analítico. No início, observou-se comportamento que se enquadra no descrito para a primeira fase: expectativas, esperanças, perguntas diretas; pouco a pouco, a paciente pareceu dar-se conta da situação da análise. Entretanto, começou a faltar repetidamente a uma das duas sessões semanais, alegando dificuldades em conciliar a chegada da filha da escola e o horário do companheiro - talvez o primeiro indício de que estava se afastando, como se parte dela quisesse fazer o tratamento e parte, não.

Além dos fenômenos relacionados à paciente, estavam envolvidos aqueles relacionados à terapeuta, como atuação da contra-transferência, inexperiência, não relevância de indícios, interpretação, entre outros.

VII - CONCLUSÃO

Este estudo deve ser entendido como um trabalho preliminar, um primeiro passo para o entendimento dos fatores que podem afetar o processo terapêutico e concorrer para a desistência do paciente em continuar o tratamento. Reflete, apenas, um dos muitos ângulos que devem ser observados, comparando-se o caso em atendimento com as etapas do desenvolvimento do processo psicoterápico. Outros ângulos devem ser estudados e considerados simultaneamente, Ainda assim e, principalmente, deve-se considerar que cada paciente e cada relação psicoterapêutica é única - e os mesmos pacientes e psicoterapeutas, em épocas diferentes originarão uma nova relação, pois eles mesmos já estarão diferentes. Além disso, "Quando tomamos um paciente, devemos pensar que tomamos muitos pacientes e que este ' muitos pacientes' é o paciente; na realidade, nos exigirá que sejamos todos os analistas possíveis" (ETCHEGOYEN: 1987, p.26).

VII - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ETCHEGOYEN, R. H. Fundamentos da técnica psicanalítica. Porto Alegre, Artes Médicas, 1987.
FREUD, S. Sobre a psicoterapia (1905 [1904]), Volume VII, (1901-1905). In: Edição Eletrônica Brasileira das Obras Completas de Sigmund Freud, Rio de Janeiro, Imago, s.d.
RACKER, H. Estudos sobre a técnica psicanalítica. 2ª ed., Porto Alegre, Artes Médicas, 1986.