BOLETIM CLÍNICO - número 18 - setembro/2004

Boletim Clínico | Psicologia Revista | Artigos

25. A Técnica de Consulta Terapêutica: A Experiência em Instituições Hospitalares

Eu vou começar fazendo uma introdução apresentando a conceituação sobre a consulta terapêutica e depois a Daniela Editore e a Carolina Accioly vão contar cada uma um caso, atendidos por elas sob minha supervisão. Então, eu começo definindo o que consulta terapêutica.

As consultas terapêuticas enquanto técnica

Primeiramente devemos esclarecer que a palavra técnica é usada no sentido de utilizar uma proposta de Winnicott (1971) de atendimento psicanalítico nas situações em que necessitamos de intervenções muito pontuais e ultra breves, como ocorre freqüentemente em instituições, especialmente nas de saúde, como os hospitais. O autor não gostava do termo "técnica", pois pode levar a pensar numa padronização, o que não é a idéia, uma vez que não existem duas consultas terapêuticas iguais.

A consulta terapêutica é o conjunto de entrevistas iniciais de número reduzido, de uma a três no máximo, que tem como objetivo tanto empreender uma investigação da demanda subjetiva do paciente, quanto realizar uma ação psicoterapêutica imediata.

Essa idéia foi proposta por Winnicott (1971) com a finalidade de explorar ao máximo as entrevistas iniciais. Ele percebeu que poderia estar usando principalmente a primeira entrevista, não só com valor diagnóstico, mas também agregando um valor terapêutico. A idéia é estar explorando integralmente o conteúdo emergente que o paciente traz numa primeira entrevista. Todos aqui que já marcaram consulta procurando psicoterapia em sua vida, ou mesmo quem tenha marcado qualquer consulta médica sabe disso: quem marca uma consulta pela primeira vez, vai com muita esperança, pois já cria uma série de fantasias, já imagina aquele terapeuta ou médico e tudo isso é depositado no profissional numa primeira entrevista. Cabe a este profissional aproveitar ao máximo todo o material emergente que aparece numa primeira entrevista, resultando num mínimo de trabalho psicoterapêutico, mas que na verdade faz muita diferença.

Os requisitos, segundo Winnicott (1964, 1968,1971) para realizar uma consulta terapêutica são:

1º Ter um setting um estritamente profissional, mesmo que o psicólogo esteja num espaço aberto, como no nosso caso em instituição hospitalar, ele precisa criar junto com o seu paciente um "setting", um espaço de comunicação ali, de forma que naquele momento ele é o terapeuta e quem é atendido é o paciente, é aquele que está demandando. Além disto, mesmo que o psicólogo possa às vezes falar de uma forma muito amigável, ele não é amigo do paciente, neste sentido que se conversa no cotidiano, o psicólogo deve se colocar numa posição profissional e ao se colocar na posição profissional ele facilita que o paciente possa depositar tudo aquilo que ele imaginou poder depositar neste terapeuta.

2º O consultor precisa ser capaz de um relacionamento humano natural, de poder se relacionar bem no encontro humano e também ter livre movimentação dentro desse "setting", ou seja, ser capaz de se sentir à vontade, precisa se sentir ele mesmo para estar trabalhando bem;

3º Que haja o uso mais completo possível do material relativamente não defendido. Trabalhar com o material emergente significa explorar o que está sendo colocado pelo paciente naquela situação. Quanto a isto eu brinco sempre com os meus supervisionandos, dizendo que ninguém vai nesta hora "desencavar" o Complexo de Édipo. Winnicott e outros vários autores consagrados que trabalharam com consulta terapêutica, afirmam que quando o consultor se colocar nessa posição profissional, o paciente traz o que estiver preocupando aquele paciente naquele momento. O que não vai bem vai aparecer, "é axiomático", diz Winnicott.

4º O psicoterapeuta deve poder ser visto como aquele em que o paciente pode confiar, ser capaz de despertar confiança no paciente, de maneira que o paciente possa depositar sua capacidade de acreditar numa ajuda. Ele precisa disparar no paciente a esperança.

5º O psicoterapeuta, nessa situação, tem que fazer o mínimo de interpretações ou mesmo que elas sejam "deliberadamente abolidas". Segundo Winnicott, o consultor precisa falar o mínimo possível para não atrapalhar o processo.

6º Precisa haver uma sustentação, que é o termo que Winnicott usa muito, que é o "holding", ou seja, a sustentação de uma situação num tempo determinado, e também um acolhimento. Em outras palavras, o consultor sustenta a situação oferecendo seu apoio humano.

Resultante de todo este processo, com todos estes requisitos, chega-se a obter uma situação em que há comunicação e um acontecimento.

O que seria essa comunicação? Nem sempre que a gente fala, se comunica. Precisa haver essa comunicação do ponto de vista do outro. Que tipo de comunicação?

O que Winnicott chama de uma comunicação não discursiva, a do tipo que ocorre num espaço potencial, que é entendido como aquele espaço entre o campo subjetivo e o campo compartilhado, no qual a gente transita na criatividade. É onde se viabiliza a criatividade, é o espaço do simbólico.

É característico ainda que haja uma dupla comunicação, com participação de ambos, terapeuta e paciente, no processo de comunicação.

No processo da consulta ocorre então uma seqüência: primeiro há uma comunicação mútua, depois há uma interlocução, ou seja, na maioria das vezes se fala sobre o que acontece, o terapeuta neste momento faz o reconhecimento da situação e por fim uma intervenção integrativa de tudo que ocorreu.

Um outro aspecto que aparece, decorrente de toda essa comunicação, é o acontecimento. O que é o acontecimento? É quando há uma experiência constitutiva, quando o sujeito se depara com algo que ele não tinha percebido antes, resultante de uma superação de uma dissociação.

Acontecendo esse processo, nós podemos dizer que há uma ação terapêutica, mesmo que seja numa sessão, ou seja, quando há uma superação de uma dissociação. Um sinal que a gente tem que houve a superação de uma dissociação naquele momento, que houve esse acontecimento, é a surpresa, de alguma forma o paciente ou lança um olhar significativo para o terapeuta, ou faz um desenho, ou expressa de alguma forma que algo de especial aconteceu, como podemos observar nos casos apresentados a seguir.

A base da consulta terapêutica é o brincar, no sentido winnicottiano do brincar, como brincar compartilhado entre terapeuta e paciente. Brincar não é só aquilo que a criança faz quando pega o trenzinho e fica pra lá e pra cá, brincar aqui se refere a toda vez que nós, ativamos na nossa vida a nossa criatividade básica junto com alguém, a gente está brincando. Se eu gosto do que eu estou fazendo agora, e eu gosto, então eu estou brincando. Então quando nós estamos ativando a nossa criatividade, de algum jeito estamos brincando, como nas expressões artísticas e culturais.

O paradigma, que o Winnicott (1964,1968) usa para brincar é o "jogo dos rabiscos". Trata-se de "um jogo sem regras", utilizando-se de desenhos feitos a quatro mãos entre terapeuta e paciente. O jogo é um processo que ele usava, muito simples, porque era bom de desenho, ele propunha ao paciente que ele faria um rabisco e o paciente ia complementando, o paciente fazia um e ele completava com o que ele via que o paciente queria comunicar para ele, e assim ia ate a próxima vez em que era o paciente que começaria o rabisco. O diferente do desenho tradicional, é que o terapeuta também se expõe. O importante, então, é manter a situação profissional, na qual o terapeuta vai atender as necessidades do paciente não as suas naquele momento.

Uma característica fundamental da consulta terapêutica é justamente a experiência completa, ou seja, com começo, meio e fim, senão não há uma consulta. Isto pode ser relacionado com o modelo clínico de Winnicott, que é o "jogo da espátula", como propõe o psicanalista professor Gilberto Safra (1999). Foi um jogo que Winnicott (1941) usou e que ele relata num texto que se chama: "A Observação de bebês em uma Situação Estabelecida". Neste jogo havia três momentos, e na consulta e no modelo clínico também há três momentos. No primeiro momento, em que aparece a hesitação, que é o início da entrevista. No segundo, é uso do objeto que se apresenta, e se dá o desenvolvimento da entrevista. Se for um objeto tradicional, um brinquedo, um desenho ou aquele jogo do rabisco, o paciente usa esse objeto, é o momento em que o bebê pega a espátula e a explora. Se no processo estiver em uso só o verbal, o paciente usa a disponibilidade do terapeuta, ele como pessoa. È neste momento que ocorre então o encontro, a comunicação mútua e a experiência integrativa. No terceiro momento o paciente se livra do objeto, como um perder saudável, é quando há o desinvestimento no objeto. Neste momento pode-se então ocorrer a finalização da consulta, pois o terapeuta não é mais necessário.

Safra (1999) enfatiza que esse processo numa consulta, assim como no processo terapêutico deveriam terminar como a vida, que tem uma origem, desenvolvimento e morte. Na terapia, na consulta e em cada sessão, você pode estar preparando o paciente e estar se preparando para poder terminar, morrer para o outro.

Mães no berçário: uma consulta terapêutica conjunta

A intervenção descrita foi realizada por Maria Carolina Accioly em estágio curricular do Núcleo 2 na Clínica de Obstetrícia no Hospital Geral de Vila Penteado .

O atendimento ocorreu num berçário de alto risco na sala de amamentação. Havia três mães. A mãe, a qual vou me referir, estava com seu bebê no colo. Mas ela não estava segurando, sustentando esse bebê ("holding"), o bebê estava solto no colo dela, a impressão que me dava era como se fosse um 'pacote', ela dizia que não sabia cuidar dele. Era uma posição visivelmente não confortável para o bebê.

As mães começaram a compartilhar um pouco de suas vivências de maternidade, contando, por exemplo, como foi ser mãe pela primeira vez para cada uma, e começou a se tornar um ambiente acolhedor, em que todas ficaram à vontade. Então essa mãe começou a contar uma história de uma outra mãe, que estava sendo muito mal vista pela equipe hospitalar por querer dar o bebê para adoção. Isso é um ponto importante porque a equipe hospitalar mantinha uma postura muito hostil com as mães que não tinham possibilidade para cuidar do bebê logo após o parto, por qualquer motivo.

Essa mãe, contando a história dessa outra mulher, pôde abrir caminho para contar a própria história. Ela contou para ver como o grupo em volta dela ia ouvir essa história, se seria julgada como mãe inadequada. E ao se sentir acolhida ela pôde compartilhar sua história.

Ela começou a dizer que seu filho nasceu prematuro de sete meses, ela foi ao hospital sem saber que ia ser o dia do parto, e ela foi sozinha. Ela era uma mulher muito sozinha, a família não morava em São Paulo, e seu marido era caminhoneiro e viajava muito. No dia do parto ele estava viajando.

Ela disse que foi fazer um "acompanhamento da gestação" e que o médico disse que ela tinha diabetes e pressão alta e que a gravidez era de risco para ela, e que era preciso fazer o parto urgente, ela nem voltou para casa. Ela disse que durante o pré-natal nada disso foi dito a ela. Ou seja, foi um tremendo susto que ela teve. Tanto o parto prematuro como todo o inesperado da situação.

Ela relatou que logo após o nascimento ela não quis ver o bebê, e que essa "rejeição" durou três dias. Ela ficou três dias no hospital sem querer ver o bebê. E realmente a equipe ficou com uma postura bastante hostil a ela, como se ela fosse uma 'péssima mãe'.

Então ela disse que quando o bebê estava na barriga dela ela gostava dele, e agora também. Foi o primeiro dia que ela pôde se encontrar com ele após os três dias. Ela disse não se sentir segura com ele que era o primeiro filho, em relação aos cuidados que ele ia precisar, que ela era muito sozinha. Ela precisou falar de tudo isso.

Durante todo o atendimento, ela foi incentivada por mim a expressar esses sentimentos, mesmo os mais difíceis e ambíguos. E as outras mães foram aos poucos compartilhando suas próprias dificuldades, relatando cada uma a sua história.

Eu pude perceber quando ocorreu o encerramento do atendimento pela postura com a qual a mãe estava segurando o seu bebê. No decorrer do atendimento, ao poder falar de suas questões, o modo dela segurar o bebê mudou. Ela foi o acomodando mais próximo de seu corpo, mais natural e confortável. Ela realmente foi capaz de segurar e sustentar o bebê.

O ponto principal desse atendimento é como essa mãe necessitava de um ambiente acolhedor, um suporte do ambiente, para segurar e cuidar desse bebê. Foi preciso um ambiente de escuta e de compartilhar.

Um atendimento infantil: consulta terapêutica em sala de espera

O caso que será relatado a seguir decorreu de um atendimento realizado na sala de espera do Ambulatório de Oncologia e Hematologia do Hospital Infantil Darcy Vargas .

Para contextualizar a forma como os atendimentos eram realizados, faz-se necessário, neste primeiro momento, expor o cenário de trabalho. A estagiaria freqüentava toda segunda-feira pela manhã o ambulatório. Assim que chegava a sala de espera, esta reunia aleatoriamente as crianças que estavam a espera de consulta médica, convidando-as para realizarem um trabalho conjunto. Estes então se reuniam ao redor de uma mesa, e para cada dia era selecionada uma história relacionada ao momento de vida que essas crianças estavam vivendo.

Para este dia no qual decorreu o caso de Rodrigo, uma criança de cinco anos, paciente da clínica de Hematologia, foi selecionada a história "A Operação de Lili" do Rubem Alves. Esta história refere-se a uma elefantinha que estava brincando com um sapinho e de repente este sapinho entra em sua tromba, e ela tem que ser submetida a uma operação para a retirada desse sapinho. Concomitante à história, visando um maior envolvimento das crianças com esta eram apresentados fantoches (confeccionados pela estagiária), para que as crianças pudessem participar, assumindo assim os principais personagens de cada história.

Neste dia em especial, quando as crianças foram convidadas para a atividade, Rodrigo aproximou-se da estagiária, sempre muito calado e muito tímido, mas ao mesmo tempo bem presente, o que podia ser observado através de seu olhar, um olhar que fazia contato todo o tempo. A mãe de Rodrigo permaneceu ao lado dele durante toda a atividade, sem interagir. Quando os fantoches foram apresentados, Rodrigo sem dizer muitas palavras tomou para si a elefantinha, que foi o papel que ele representou durante a história.

Ao final de cada história sempre era oferecido às crianças papel e lápis para que elas pudessem expressar através dos desenhos aspectos da história que chamavam mais atenção e sentimentos que foram sendo despertados no decorrer desta. Rodrigo aceitou imediatamente e realizou seu primeiro desenho no qual está representada a elefantinha Lili (figura 1). Quando este terminou, a estagiaria lhe ofereceu um novo papel no qual ele desenhou uma bruxa e um vampiro (figura 2). No terceiro desenho, ele conta que fez um menino que está subindo uma escada para tentar atingir a lua (figura 3). Ainda neste desenho pode-se observar que ele fez o contorno da elefantinha Lili, apesar de não tê-la nomeado. Em seguida ele fez um desenho no qual diz estar ele e seu pai com um arco-íris ao fundo (figura 4). Em quinto ele fez o desenho de um camelo (figura 5). Por fim, Rodrigo aparece com um desenho, no qual estão presentes muitos pontos coloridos, uma figura humana que ele diz ser a estagiária e logo abaixo de seu nome, ele coloca o dela (figura 6). Este desenho foi uma surpresa, ou seja, não estava sendo esperado, pois nesse momento a estagiária não havia lhe oferecido mais nenhum papel, já que esta já estava arrumando as suas coisas para ir embora.

Ao observar a seqüência de desenhos pode-se perceber que Rodrigo conseguiu expressar naquele espaço que lhe foi oferecido, as diversas situações que estavam sendo vivenciadas por ele naquele momento. Ao analisar seus desenhos percebe-se que primeiramente ele traz uma situação segura, que já estava dada pela história, e que diz respeito ao personagem que ele representou durante a atividade que antecedeu este desenho. Em seguida ele esboça duas figuras (a bruxa e o vampiro) que podem ser representativas tanto do mal da doença que ele tem que enfrentar, quanto de fantasmas internos que se faziam presentes naquele momento. As figuras expressas no terceiro desenho podem ser interpretadas como uma tentativa de Rodrigo em alcançar sua mãe, que aqui está colocada como a lua, que pode ser interpretada como uma representação da figura feminina. Isto pode ser levantado como hipótese a partir da observação da estagiária de como a mãe se relacionava com Rodrigo, já que esta se colocava muito mais como uma presença física do que emocional, não apresentando, em nenhum momento, sinais de carinho. Pode-se confirmar esta hipótese pela ausência de cores nesse desenho, já que ele pintou tudo de preto, ou seja, com ausência de emoções. Em seguida ele desenha a si mesmo pela primeira vez, o pai e um arco-íris, trazendo novamente cores para o desenho, o que pode ser pensado como uma proximidade emocional muito grande entre pai e filho. Logo em seguida ele faz a figura de um camelo. Como é sabido, o camelo é um animal que vive em ambientes muito áridos, e para isso tem que armazenar muito alimento para sobreviver. Este desenho faz pensar que talvez seja dessa maneira que ele se vê no mundo já que para sobreviver tem que mobilizar muitos recursos internos para enfrentar sua doença, que não é uma situação comum na vida de uma criança. Interessante também destacar que ele começa com o desenho de um animal que lhe é dado pela situação da história, e o transforma internamente, até poder expressar algo que é dele.

Por fim, a partir da análise de seu último desenho pode-se pensar que esta foi uma maneira que ele encontrou para se despedir desse processo, fazendo um fechamento de toda a elaboração vivida naquele espaço de tempo, no qual ele vem agradecer a estagiária pelo espaço que lhe foi oferecido, onde ele pode elaborar as vivências internas que se faziam presentes naquele momento. Além disso, este desenho por ser muito colorido e visualmente ter a forma de um presente onde ele coloca seu nome próximo ao da estagiária, pode ser representativo do vínculo estabelecido entre eles, por mais que tenham trabalhado juntos por um curto período de tempo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

SAFRA, G. "A Clínica em Winnicott" in Natureza Humana, 1(1): 91-101,1999.
WINNICOTT, D. W. (1941) "A Observação de Bebês em uma situação estabelecida" in Textos Selecionados: Da Pediatria a Psicanálise. Rio de Janeiro: F. Alves, 1993.
_________________ (1964) "Deduções a partir de uma entrevista psicoterapêutica com uma adolescente" in Winnicott, C. e al. (org.) Explorações Psicanalíticas: D.W. Winnicott. Porto Alegre: Artes Médicas Sul,
_________________ (1965) "O Valor da consulta terapêutica" in Winnicott, C. e al. (org.) Explorações Psicanalíticas: D.W. Winnicott. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1994.
_________________ (1964-1968) "O Jogo do rabisco" [ Squiggle Game] in Winnicott, C. e al. (org.) Explorações Psicanalíticas: D.W. Winnicott. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1994. _________________(1971) Consultas Terapêuticas em Psiquiatria Infantil. Rio de Janeiro: Imago, 1984.